Pomen diagnoze

Zasebni psihoterapevti za razliko od psihiatrov in psihologov, ki sodelujejo z zdravstvenimi zavarovalnicami, praviloma nismo zavezani k podajanju diagnoz, zato se razlikujemo v obsegu pozornosti, ki jo diagnosticiranju pri delu namenjamo. Če delamo z diagnozami, imamo proste roke pri izbiri diagnostičnega sistema in se tekom usposabljanja srečujemo z različnimi pristopi klasificiranja. Spoznavanje teh nam odpre dober vpogled v omejeno razumevanje človeške psihopatologije na trenutni točki razvoja, ki ga je vredno upoštevati pri uporabi diagnoz in identifikaciji z njimi. V ameriškem prostoru je za diagnosticiranje psihopatologije v uporabi Diagnostični statistični priročnik duševnih motenj (DSM), ki trenutno obstaja v peti izdaji (DSM 5) in je bil po četrti (DSM-V) deležen globinskega preoblikovanja načina klasifikacije pojavov. V evropskem prostoru in Avstraliji zdravstveni sistemi uporabljajo Mednarodno klasifikacijo bolezni (MKB) z veljavno deseto izdajo (MKB 10) in enajsto izdajo v pripravi. Psihodinamska psihoterapevtska usmeritev v psihodiagnostični prostor prispeva Psihodinamski diagnostični priročnik (PDM) s trenutno veljavno drugo izdajo. Vsak od teh sistemov si prizadeva kompleksne psihopatološke pojave združiti v delovne koncepte, ki bi imeli čim višjo veljavnost. Kako so pri tem uspešni, kažejo odstopanja med enim in drugim sistemom ter razlike med različnimi izdajami istega sistema.

Tretja izdaja DSM je v osemdesetih letih uvedla večosni diagnostični sistem, kar pomeni, da je človeka ocenjevala z več vidikov psihološkega delovanja, podobno kot točko v koordinatnem sistemu določimo glede na tri koordinate. Diagnostični pristop je zagotavljal upoštevanje petih takšnih vidikov pri določanju človekove specifične psihopatološke slike, in sicer odraz akutnih ali kroničnih simptomatskih sindromov, trajnih osebnostnih ali razvojnih vzorcev, splošnega zdravstvenega stanja, okoljskih in psihosocialnih dejavnikov ter splošnega delovanja. Diagnoza na prvi osi je opredelila primarno motnjo, tj. klinično motnjo sindromskega tipa, kot so motnje razpoloženja (depresivne, bipolarne, anksiozne motnje), motnje hranjenja, psihotične motnje, motnje zlorabe snovi ipd. Diagnoza na drugi osi se je nanašala na osebnostno motenost in/ali duševno zaostalost, torej na trajne vzorce psihopatologije. Med osebnostnimi motnjami na drugi osi je sistem navajal paranoidno, shizoidno, shizotipsko, antisocialno, borderline, histrionično, narcistično, izigibajočo, odvisnostno, obsesivno-kompulzivno in nespecifično osebnostno motnjo. Diagnoza na tretji osi je opredelila splošna zdravstvena ali nevrološka stanja, ki vplivajo na posameznikovo psihopatološko sliko. Četrta os se je nanašala na pomembne okoljske in psihosocialne stresorje, peta os pa je vključevala splošno oceno delovanja.

Čeprav je bil večosni sistem DSM leta 2013 opuščen (kljub nasprotovanju številnih zagovornikov), je poskus organizacije psihopatoloških pojavov na več dimenzij nakazal zavedanje njihove kompleksnosti. Opustitev poskušanja je potrdila neobvladljivost kompleksnosti, saj je organizacija pojavov na pet osi začela povzročati dileme glede umeščanja kategorizacij na eno ali drugo os. Duševne pojave je (vsaj s trenutno dostopnimi instrumenti in vedenji) preprosto nemogoče razdeliti v sistem, kot je to mogoče storiti s kemičnimi elementi ali vrstami živih bitij. Duševni pojavi, ki jih konceptualiziramo kot posamezne duševne motnje, so skupek številne množice mikro fenomenov, ki se v posameznem primeru lahko prisotni skupaj ali pa ne. Kategorije v klasifikacijskih sistemih duševnih motenj, ki nastajali na osnovi kliničnih opazovanj in ne z eksperimentalnimi metodami, so sestavljeni po principu zlaganja domin. Čeprav nas klasifikacije in kategorije lahko koristno usmerjajo pri delu ter človeku z identifikacijo in iluzijo razkritja težave neredko prinesejo olajšanje, hkrati pogojujejo napake, če se na njih zanašamo kot na naravna dejstva. To pa diagnoze niso, so le slab, čeprav trenutno najboljši, poskus razporejanja zelo raznolikih fenomenov, ki se pojavljajo v polju človekovega duševnega delovanja.

Kategorije in diagnoze duševnih motenj so bolj le poimenovanja bolj ali manj podobnih si množic različnih izrazov človekovega delovanja in njegove interakcije z okolico. Niso naravna dejstva z jasnimi vzročnimi dejavniki, ki bi se kazala kot enotni sindromi pri vsakem diagnosticiranem primeru ali ki bi se jih dalo jasno razmejevati. Za duševne motnje pogosto niti ne vemo, zaradi okvare katerih sistemov točno se pojavljajo, niti ne razlikujemo med motnjami delovanja (kot je infekcija) in zaščitnimi odzivi (kot je povišana telesna temperatura). Kako arbitrarna je uporaba diagnostičnih kriterijev ponazarjajo tudi študije zanesljivosti psihiatričnih diagnoz, katerih rezultati kažejo, da dva diagnostika isti primer nemalokrat diagnosticirata različno.[1],[2],[3] V psihoterapevtskem procesu smo zaradi vsega tega posebej previdni pri uporabi diagnoz in diagnostičnih smernic, intenzivnost dela pa nam zagotavlja možnost, da nas pri delu raje usmerja človekova individualnost. Način psihoterapevtskega dela dopušča, da človeka odkrivamo postopoma in neposredno iz njegove interakcije z drugimi, z nami in s samim seboj, ter za spoznavanje ne zahteva kategorizacije.

***

[1] Vanheule, S., Desmet, M., Meganck, R., Inslegers, R., Willemsen, J., De Schryver, M. in Devisch, I. (2014). Reliability in psychiatric diagnosis with the DSM: old wine in new barrels. Psychotherapy and psychosomatics, 83(5), 313.
[2] Clarke, D. E., Narrow, W. E., Regier, D. A., Kuramoto, S. J., Kupfer, D. J., Kuhl, E. A., Greiner, L., Kraemer, H. C. (2013). DSM-5 field trials in the United States and Canada. American journal of Psychiatry 170(1): 43–58.
[3] Regier, D. A., Narrow, W. E., Clarke, D. E., Kraemer, H. C., Kuramoto, S. J., Kuhl, E. A. in Kupfer, D. J. (2013). DSM-5 field trials in the United States and Canada. II. Test-retest reliability of selected categorical diagnoses. American journal of psychiatry. 170(1): 59–70